Étape 1 sur 4
Quel bilan souhaitez-vous ?
Sélectionnez le domaine qui correspond à votre demande. Votre choix déterminera le questionnaire adapté à votre situation.
Sommeil
Apnées, insomnie, jambes sans repos, appareillage, somnolence…
Respiration
Asthme, BPCO, gêne respiratoire, toux chronique
Activité physique
Évaluation de votre niveau d'activité physique (IPAQ)
Nutrition
Adhésion au régime méditerranéen (PREDIMED)
CIRCASLEEP · Sommeil
Première consultation ou suivi ?
Indiquez s'il s'agit d'une première consultation sommeil ou d'un rendez-vous de suivi.
C'est ma première consultation
Quelques questions permettront de vous orienter vers le bon questionnaire et le bon spécialiste.
J'ai déjà été suivi(e) — rendez-vous de suivi
Prenez directement rendez-vous en ligne avec votre spécialiste.
CIRCASLEEP · Première consultation
Qu'est-ce qui vous amène ?
Sélectionnez la situation qui vous correspond le mieux.
Insomnie, mauvais sommeil
Difficultés d'endormissement, réveils nocturnes, sommeil non récupérateur.
Ronflements, apnées, somnolence
Dépistage de l'apnée du sommeil (STOP-BANG) et de la somnolence diurne (Epworth).
Jambes sans repos
Sensations désagréables et besoin de bouger les jambes, surtout le soir.
Appareillage / masque / suivi PPC
Réglage, masque, suivi de votre traitement par pression positive (CPAP).
Autre situation
Votre situation ne correspond à aucun des choix précédents.
CIRCASLEEP · Insomnie
Avec quel(le) neuropsychologue ?
Choisissez le(la) thérapeute avec qui vous souhaitez prendre rendez-vous. Vos réponses lui seront transmises afin de préparer votre consultation.
Emeline Houyoux
Prise de rendez-vous en ligne ; vos réponses lui sont transmises.
Maelik Poty
Prise de rendez-vous en ligne ; vos réponses lui sont transmises.
Dr Matthieu Desplan
Vous préférez d'abord voir le médecin du sommeil ? Certains patients consultent d'abord le somnologue pour leur insomnie, en particulier lorsque plusieurs causes se mêlent. Vos réponses lui sont transmises.
CIRCABREATH · Respiration
De quoi s'agit-il ?
Sélectionnez votre situation respiratoire.
Contrôle de l'asthme
Sifflements, gêne respiratoire, traitement en cours, contrôle clinique (ACT).
BPCO / emphysème
Toux chronique, essoufflement, glaire, antécédent tabagique.
Autre problème respiratoire
Prenez directement rendez-vous avec le pneumologue.
CIRCABREATH · BPCO / emphysème
Dépistage ou suivi ?
Indiquez s'il s'agit d'un premier dépistage ou du suivi d'une BPCO déjà connue.
Dépistage BPCO
Premier dépistage à partir de vos symptômes et de vos facteurs de risque.
Suivi BPCO
BPCO déjà diagnostiquée : questionnaire CAT puis rendez-vous avec le pneumologue. Une fonction respiratoire sera réalisée durant la consultation.
CIRCABREATH · Dépistage BPCO
Quelle formule de dépistage ?
Choisissez l'option qui correspond à votre demande.
Je réalise uniquement un dépistage
L'examen consiste en une spirométrie, sans consultation avec le pneumologue. Vos résultats et recommandations sont destinés à votre médecin traitant.
Dépistage et consultation pneumologique
Dépistage suivi d'une consultation avec le pneumologue (Dr Desplan).
Étape 2 sur 4
Informations personnelles
Ces informations permettront à l'équipe CIRCAE d'identifier votre dossier et de préparer votre consultation.
Vos réponses constituent des données de santé au sens de l'article 9 du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Elles sont collectées dans le seul but de préparer votre consultation médicale au centre CIRCAE.
- Responsable de traitement : Centre CIRCAE, contact@circae.be
- Finalité : préparation du bilan médical personnalisé
- Durée de conservation : durée légale du dossier médical (30 ans)
- Droits : accès, rectification, effacement — contact@circae.be
- Ces données ne sont pas transmises à des tiers
- Hébergement : serveur UE (Belgique)
Étape 3 sur 4
Questionnaire
Répondez à toutes les questions pour permettre à votre médecin de préparer au mieux votre consultation.
Une erreur est survenue lors de l'envoi. Veuillez vérifier votre connexion et réessayer.
Étape 4 sur 4
Vérification & envoi
Vérifiez les informations ci-dessous avant d'envoyer votre questionnaire à l'équipe CIRCAE.
Récapitulatif